低白蛋白

白蛋白是一種重要而獨(dú)特的蛋白，發(fā)揮多種重要機(jī)能，其中最為重要的是維持膠體滲透壓（COP），或提供將大分子物質(zhì)維持在血管周隙內(nèi)的力量。白蛋白為帶負(fù)電荷的分子，腎小球基膜帶有相同的電荷，因此可以排斥白蛋白，使其不被腎小球過(guò)濾。此外，白蛋白大于腎小球的孔道，進(jìn)一步阻止了其進(jìn)入腎小球過(guò)濾。

      肝臟可合成幾乎所有的血漿蛋白，其中約50%以上的代謝作用與白蛋白的產(chǎn)生有關(guān)，因此在肝臟機(jī)能衰竭而發(fā)生低白蛋白血癥時(shí)，肝臟75%～80%以上的機(jī)能可能都已經(jīng)喪失。白蛋白合成的速度則主要要受COP的控制。低白蛋白血癥由于降低COP，血管內(nèi)和間質(zhì)組織破壞，液體之間的平衡打破，促使發(fā)生水腫，所以是一種重要的臨床癥狀。低白蛋白血癥的原因一般可分為四類(lèi)（體重嚴(yán)重減輕、產(chǎn)物減少、轉(zhuǎn)運(yùn)到血管外及稀釋?zhuān)?，但幾種機(jī)制可能共同發(fā)揮作用。

      低白蛋白血癥產(chǎn)生的后果可能各種各樣，但最常見(jiàn)的是液體進(jìn)入血管外部，液體及血容量損失，使血栓栓塞形成的風(fēng)險(xiǎn)增大，各種藥物和內(nèi)源性成分的轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低。

主要診斷

病史

徹底檢查飲食病史（慢性蛋白營(yíng)養(yǎng)不良），也應(yīng)檢查用藥史（如NSAIDS）。應(yīng)該詢(xún)問(wèn)糞便顏色［胃腸道出血］。慢性嘔吐及體重減輕常常說(shuō)明發(fā)生炎性腸病（IBD）。

體檢

 低蛋白血癥的臨床癥狀包括外周水腫、腹水、傷口愈合不良等。皮膚病變也足以引起低白蛋白血癥（即蛋白損失性皮膚病PLD]）。腎臟小而硬則表明發(fā)生了慢性腎?。ǖ鞍讚p失性腎病PLN）。應(yīng)檢查腸道是否發(fā)生蛋白損失性腸病（PLE；小腸正?；蛟龊瘢?yīng)檢查糞便顏色查看是否有黑糞癥的跡象（GI出血）。低白蛋白血癥多會(huì)引起肺水腫。

表1 低白蛋白血癥的鑒別診斷

圖1 本例貓三只爪水腫，帶有導(dǎo)管繃帶的爪由于循環(huán)受損而水腫，比其他兩個(gè)更為嚴(yán)重，其血清白蛋白1.7g/dL（17g/L），患有潛在的膽道癌。

基本數(shù)據(jù)

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）、生化及尿液分析和沉淀檢查：應(yīng)完成基本數(shù)據(jù)的檢查以評(píng)估是否有腎?。捶窃偕载氀⒌Y、高膽固醇血癥或蛋白尿）、慢性肝機(jī)能不全［即小紅細(xì)胞癥、異形紅細(xì)胞癥、血液尿素氮（BUN）降低及重尿酸鹽銨尿結(jié)晶］、IBD（即輕微的非再生性貧血、肝臟酶升高），以及敗血癥（即白細(xì)胞增多癥或低血糖）。

輔助診斷

● 腹部X線(xiàn)檢查及超聲檢查：可通過(guò)診斷成像分析檢查肝臟和腎臟的大小（X線(xiàn)檢查）及架構(gòu)（超聲檢查）。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸袢增厚及腹水。

● 尿液蛋白-肌酐比率（UPC）測(cè)定：這種試驗(yàn)可用于評(píng)估尿路蛋白損失的程度及意義。UPC測(cè)定結(jié)果要比尿糖測(cè)試準(zhǔn)確，而后者為定性測(cè)定。正常尿液沉渣為良性（無(wú)活性）時(shí)，尿液中應(yīng)沒(méi)有或很少有蛋白。如果UPC高于1.0，則應(yīng)檢查是否有腎小球疾病。

● 禁食及餐后2h血清膽酸（SBA）測(cè)定：測(cè)定SBA可用于評(píng)價(jià)肝機(jī)能。由于有些患有炎癥肝病的動(dòng)物在禁食后可能SBA正常，因此餐后采樣對(duì)測(cè)定具有重要意義。

● 肝臟活檢：如果懷疑發(fā)生肝病，可進(jìn)行活檢?？刹捎眉?xì)針活檢及手術(shù)方法活檢?；顧z前應(yīng)進(jìn)行凝血測(cè)定及血小板計(jì)數(shù)！

● 小腸活檢/組織病理學(xué)檢查：如有必要，可通過(guò)小腸活檢 （最好為全厚腸壁） 檢查是否有腸道疾病，但白蛋白低時(shí)可引起傷口愈合不良，甚至引起傷口裂開(kāi)，因此最好先試用內(nèi)鏡活檢。

● 抗凝血酶（AT）水平測(cè)定：患PLN時(shí)發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。AT為體內(nèi)最重要的抗凝血因子，其大小與白蛋白相近，在發(fā)生腎小球疾病時(shí)可能會(huì)損失。目前這種監(jiān)測(cè)方法尚未廣泛使用。

● 中心靜脈壓（CVP）測(cè)定：如有可能，監(jiān)測(cè)CVP可防止由于液體療法引起的水分過(guò)多。血容量擴(kuò)張時(shí)CVP為4～8cmH2O；過(guò)度水化時(shí)可達(dá)到或超過(guò)10cmH2O。如果不能監(jiān)測(cè)CVP，可經(jīng)常檢查體重、聽(tīng)診肺臟有無(wú)水腫、胸部X線(xiàn)檢查及測(cè)定壓積紅細(xì)胞及總蛋白，均有助于準(zhǔn)確進(jìn)行液體療法。

● 胸部X線(xiàn)檢查及超聲檢查：如果懷疑心衰，應(yīng)進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查及超聲檢查，但心衰并非為發(fā)生腹水及第三間隙（third-space）白蛋白損失的常見(jiàn)原因。

● 皮膚活檢：血管炎不常見(jiàn)，但應(yīng)通過(guò)皮膚活檢等進(jìn)行排查。

診斷注意事項(xiàng)

尿液試紙測(cè)定檢查蛋白時(shí)假陽(yáng)性率通常較高。對(duì)所有尿液試紙檢測(cè)“陽(yáng)性”及沉渣靜止的尿樣均應(yīng)進(jìn)一步分析?；腔畻钏釢岫葴y(cè)定可用于確診白蛋白尿。

同時(shí)檢測(cè)血清球蛋白有助于確定低白蛋白血癥的原因。如果白蛋白和球蛋白兩者均降低，則必須要考慮的重要情況包括出血、PLD、PLE及稀釋。

稀釋只引起白蛋白發(fā)生輕微的改變，而PLE和PLD可引起中度的低白蛋白血癥。如果白蛋白減少而球蛋白正?；蛟黾樱瑒t應(yīng)考慮PLN、慢性肝機(jī)能不全及由于炎癥而引起的白蛋白產(chǎn)生減少。

如出現(xiàn)泛低蛋白血癥和貧血，應(yīng)考試是否發(fā)生失血，即使失血的原因不明顯也應(yīng)排除。黑糞癥表明可能有胃腸道出血。

由于心衰時(shí)不都發(fā)生腹水，因此右側(cè)心衰很少會(huì)成為低白蛋白血癥的原因。

單獨(dú)引起低白蛋白血癥的滲出液體為純的滲出液。在白蛋白水平降低到很低，通常低于1～1.5g/dL（10～15g/L）之前很難有滲出液。

肝臟酶正常并不能排除肝衰竭或門(mén)體靜脈短路的可能性，因此重要的是應(yīng)注意患有肝病的動(dòng)物，包括患有肝硬化時(shí)，典型情況下肝臟并不縮小。由門(mén)體靜脈短路引起的肝病，會(huì)導(dǎo)致肝臟過(guò)小。

在臨床上測(cè)定COP時(shí)，由于難以維持昂貴的費(fèi)用及每天需要維持膠質(zhì)滲透壓計(jì)，因此并不實(shí)用。在有些重要的醫(yī)院使用Wescor，Inc.制造的滲透壓計(jì)。

治療

主要療法

治療原發(fā)?。簯?yīng)查明引起低白蛋白血癥的原因，如果可能應(yīng)積極治療。

輔助療法

類(lèi)晶體療法：血管內(nèi)COP的損失可引起血容量不足，這主要是由于體液會(huì)很容易地通過(guò)毛細(xì)血管膜。血容量耗損可通過(guò)靜脈滴注療法，采用天然或合成的類(lèi)晶體或膠體進(jìn)行治療。類(lèi)晶體包括0.9%鹽水和乳酸林格氏液等，它們均不會(huì)對(duì)COP產(chǎn)生明顯影響，其中的小分子，可隨著血管通透性的增加迅速滲出。

天然膠體：膠體比類(lèi)晶體含有更大的顆粒，因此維持COP的能力要比類(lèi)晶體好?？刹捎锰烊换蚝铣赡z體，在總蛋白含量低于3～4g/dL（30～40g/L）時(shí)應(yīng)考慮采用這種治療方法。膠體雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，但也可使白蛋白合成減少。此外，如果膠體滲入到間質(zhì)，可使水腫惡化。天然膠體包括血漿及白蛋白。在實(shí)踐中，由于費(fèi)用過(guò)高，血漿并不用于治療由于慢性疾病引起的低白蛋白血癥。目前在獸醫(yī)實(shí)踐中尚無(wú)動(dòng)物種特異性血清白蛋白，有人在動(dòng)物采用人白蛋白溶液。由于對(duì)此方面進(jìn)行研究的缺乏以及可能存在抗原性，其應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，將來(lái)可能有應(yīng)用前景。

合成膠體：合成的血容量擴(kuò)充劑包括右旋糖酐、基于血紅蛋白的攜氧媒介、氧化聚明膠及羥乙基淀粉和羥乙基淀粉。主要的不良反應(yīng)包括血容量過(guò)載、凝血病及過(guò)敏反應(yīng)。右旋糖酐及淀粉溶液不能長(zhǎng)期（數(shù)周或數(shù)月）用于COP治療，主要是由于它們的半衰期均短（噴他淀粉=2.5h，羥乙基淀粉=25h）。但在采用羥乙基淀粉時(shí)，如果恒速灌注或多次注射，則可蓄積，對(duì)維持血漿COP具有明顯效果。

治療注意事項(xiàng)

患有低白蛋白血癥的病患，有些藥物需要調(diào)整劑量。白蛋白結(jié)合高的藥物包括青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素、呋喃苯胺酸、安定、格列吡嗪及華法林等。· 貓易于發(fā)生血容量過(guò)載，因此在采用類(lèi)晶體或膠體治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

預(yù)后

病的預(yù)后取決于引起低白蛋白血癥的潛在原因，一般情況下，引起慢性低白蛋白血癥的疾病均難以治療。

文獻(xiàn)參考：《貓病學(xué)》第112章 低白蛋白血癥