【文獻(xiàn)解讀】基于血漿膠體滲透壓的目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療對接受腹部手術(shù)的老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

研究背景

◆胃腸道手術(shù)是高風(fēng)險的手術(shù)，盡管有改進(jìn)，但術(shù)后并發(fā)癥（包括肺部并發(fā)癥）和手術(shù)死亡率在老年患者中仍然較高。

◆加速康復(fù)外科（ERAS）方案可顯著改善患者預(yù)后，縮短住院時間，并減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

◆觀察性研究顯示低血容量和手術(shù)中過多靜脈輸液與術(shù)后并發(fā)癥增加之間有強烈關(guān)聯(lián)，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期液體管理可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

◆在圍手術(shù)期液體管理中，動態(tài)指標(biāo)如搏出量變異（SVV）已得到廣泛應(yīng)用，但缺乏基于更先進(jìn)動態(tài)指標(biāo)的末梢組織灌注和氧合研究。

◆血漿膠體滲透壓（COP）在維持血管外和血管內(nèi)腔之間流體平衡中起重要作用，可能對液體攝入平衡和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥具有重要意義。

研究方法

目標(biāo)患者

◆年齡≥65歲，接受擇期開放式胃腸腫瘤根治手術(shù)（包括全胃切除術(shù)、上端部分胃切除術(shù)和下端部分胃切除術(shù)；直腸癌根治手術(shù)包括Dixon手術(shù)、Miles手術(shù)、Hartmann手術(shù)；結(jié)腸癌根治手術(shù)包括右側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)、左側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)、橫結(jié)腸癌根治術(shù)和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)），體重指數(shù)（BMI）為15-30 kg/m2，ASA分級為I或II級。
隨機分組

◆傳統(tǒng)輸液組（C組）（N=50）

◆基于搏出量變異（SVV）的目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療組（S1組）（N=51）

◆基于搏出量變異（SVV）和血漿膠體滲透壓（COP）的目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療組（S2組）（N=53）

輸液治療

研究終點

◇術(shù)中和術(shù)后的數(shù)據(jù)由對研究組分配不知情的研究人員收集。所有次要結(jié)果的參數(shù)在手術(shù)室開始輸注（T0）后1小時（T1）、2小時（T2）和3小時（T3）進(jìn)行測量。

研究結(jié)果
基線參數(shù)和手術(shù)特征

◆在年齡、性別、BMI（體重指數(shù)）、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉持續(xù)時間、手術(shù)類型、術(shù)前呼吸功能或吸煙史方面，患者之間沒有顯著差異（P > 0.05）

◆在S1組和S2組，圍手術(shù)期搏出量變異（SVV）被控制在13%以下，S2組的血漿膠體滲透壓（COP）被控制在20 mmHg以上。在S1組和S2組，T1、T2和T3時刻的SVV值顯著低于T0時刻的值（P<0.05），在S2組，T1、T2和T3時刻的COP值顯著低于T0時刻的值（P < 0.05）。在S1組和S2組之間的SVV值沒有差異（P > 0.05）（Table 3）

主要終點

◆S2組的總術(shù)后肺部并發(fā)癥和術(shù)后肺水腫明顯低于C組（P < 0.05）。S2組的1級以上肺部并發(fā)癥比例顯著低于C組（P < 0.05）。S1組與C組之間沒有顯著差異（P > 0.05）（Table 4）

次要終點

?肺損傷評分（LIS）

◆術(shù)后肺損傷評分明顯高于術(shù)前評分（P < 0.05）。這種上升趨勢在C組更為明顯，盡管S1組的上升趨勢似乎更多，但在統(tǒng)計分析中沒有顯著差異（P > 0.05）（Table 5）

?PaO2/FiO2比值

◆S2組患者的PaO2/FiO2比值在T2和T3時刻明顯高于C組（P < 0.05）。

◆在S2組，患者的PaO2/FiO2比值從699.6±61.2 mmHg下降至652.3±45.5 mmHg。S1組患者在T3時刻的PaO2/FiO2比值顯著低于T0時刻（P < 0.05）。

◆在S1組，2小時后PaO2/FiO2比值緩慢下降。在同一時間點，C組和S1組的PaO2/FiO2比值之間沒有顯著差異（P > 0.05）。

◆C組在T3時刻的平均PaO2/FiO2比值最低（589.5±36.9 mmHg），并且下降幅度最大。C組患者在T2和T3時刻的PaO2/FiO2比值明顯低于T0時刻（P < 0.05）。（Fig.2)

代謝數(shù)據(jù)

?乳酸水平

◆與S2組T0時刻相比，S2組在T2、T3和T4時刻的乳酸水平顯著降低（P < 0.05）。與S1組T0時刻相比，S1組在T1和T2時刻的乳酸水平也顯著降低（P < 0.05）。C組四個時間點的乳酸水平?jīng)]有顯著差異（P > 0.05）。三個組之間的乳酸水平?jīng)]有顯著差異（P > 0.05）。三組的乳酸水平均在正常范圍內(nèi)。（Fig.3)

?液體輸注和尿量

◆與S2組相比，C組和S1組的液體輸注量較大（P < 0.01），尿產(chǎn)量較高（P < 0.05）。在觀察的時間點上，S2組膠體液輸液量較其他兩組更多，膠體液輸液時間也較其他兩組較早（P < 0.05）。S1組與C組之間沒有顯著差異（P > 0.05）。

研究討論

◆本研究表明基于血漿膠體滲透壓（COP）和搏出量變異（SVV）的目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療可以更準(zhǔn)確地改善術(shù)中肺水腫，并降低重大腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

◆目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，有助于改善重大腹部手術(shù)的結(jié)果，并縮短術(shù)后住院時間。

◆SVV在液體輸注方面是一個良好的監(jiān)測指標(biāo)，可以有效地監(jiān)測循環(huán)血量和心血管系統(tǒng)對液體的反應(yīng)，但在提供長期穩(wěn)態(tài)的敏感監(jiān)測方面存在限制，液體類型和使用時機仍需進(jìn)一步研究。

◆維持正常的COP水平對于預(yù)防術(shù)后肺水腫至關(guān)重要，COP通過影響血管內(nèi)外的液體流動在維持患者體內(nèi)液體平衡方面具有重要作用。

◆未來的研究可以關(guān)注不同液體類型輸注的時機對COP的影響，以進(jìn)一步揭示液體類型和使用時機對微循環(huán)灌注和組織水腫的定性和定量影響。同時，多中心研究和圍手術(shù)期全程監(jiān)測液體治療可能有助于提高研究準(zhǔn)確性和結(jié)果的可靠性。

研究結(jié)論

◆研究結(jié)果表明，基于 COP 和 SVV 的術(shù)中 GDT 可降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于縮短腹部手術(shù)后的住院時間。

來源：Feng A, Lu P, Yang Y, Liu Y, Ma L, Lv J. Effect of goal-directed fluid therapy based on plasma colloid osmotic pressure on the postoperative pulmonary complications of older patients undergoing major abdominal surgery. World J Surg Oncol. 2023 Feb 28;21(1):67. doi: 10.1186/s12957-023-02955-5. PMID: 36849953; PMCID: PMC9970856.